Procon mantém multa de R$ 74 mil contra Humana Saúde por negar medicamento a criança de 3 anos

A Junta Recursal do Programa de Proteção e Defesa do Consumidor do Ministério Público do Piauí (Procon/MPPI) decidiu manter a multa de R$ 74.074,07 aplicada à operadora Humana Saúde pela negativa de cobertura de um medicamento prescrito para uma criança de três anos diagnosticada com dermatomiosite juvenil. A decisão foi unânime, após a análise do recurso apresentado pela empresa.

O caso começou com uma reclamação feita pela responsável pela criança, que necessitava de tratamento com Rituximabe em caráter de urgência. De acordo com os documentos analisados no processo administrativo, a paciente apresentava um quadro grave da doença e não havia obtido resposta satisfatória com as terapias utilizadas anteriormente.

Em sua defesa, a Humana Saúde alegou que a negativa estava de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e com as disposições do contrato firmado com a beneficiária. A operadora argumentou que a paciente não preenchia os critérios previstos para a cobertura do medicamento e manteve o posicionamento durante uma audiência de conciliação.

Durante a apuração, a ANS informou ao Procon que o uso do Rituximabe para tratar a dermatomiosite juvenil é considerado off-label, expressão utilizada quando um medicamento é empregado para uma finalidade diferente daquela prevista em sua indicação aprovada. Segundo a agência, não havia obrigatoriedade de cobertura para esse tratamento nas normas regulatórias analisadas.

Procon considerou a necessidade médica da criança

Mesmo diante da manifestação da ANS, a Coordenação-Geral do Procon/MPPI entendeu que a inexistência de cobertura obrigatória não era suficiente, por si só, para afastar a responsabilidade da operadora. O órgão considerou que havia necessidade médica comprovada e que a recusa poderia contrariar as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Após a aplicação da multa, a Humana Saúde apresentou recurso administrativo. A empresa questionou a competência do Procon para avaliar a situação, defendeu a legalidade da negativa e afirmou que o custeio do medicamento poderia comprometer o equilíbrio financeiro do plano de saúde.

Ao julgar o recurso, a Junta Recursal rejeitou os argumentos apresentados pela operadora. Os integrantes do colegiado destacaram que os relatórios médicos demonstravam a gravidade e a progressão da doença, além da falta de resposta satisfatória aos tratamentos anteriores.

Na avaliação dos julgadores, a prescrição do Rituximabe estava fundamentada nas condições clínicas específicas da criança. O colegiado também observou que as regras da ANS citadas pela empresa tratavam de outras doenças, não sendo suficientes para justificar a recusa naquele caso.

Outro ponto considerado foi a alegação de possíveis prejuízos financeiros. Segundo a decisão, a operadora não apresentou provas que demonstrassem o impacto econômico que o fornecimento do medicamento poderia causar.

Decisão foi unânime

O recurso foi relatado pelo promotor de Justiça Adriano Fontenele Santos. O voto foi acompanhado pelas promotoras Ednolia Evangelista de Almeida e Gilvânia Alves Viana, resultando na rejeição unânime do pedido da empresa.

Com isso, a multa de R$ 74.074,07 foi mantida e se tornou definitiva na esfera administrativa do Procon/MPPI.

Até o momento, a decisão não esclarece se o medicamento chegou a ser fornecido à criança nem se a penalidade foi posteriormente questionada na Justiça.

Humana Saúde não se manifestou

A Humana Saúde foi procurada para apresentar sua versão sobre o caso, mas não encaminhou posicionamento até o fechamento da matéria. O espaço permanece aberto para manifestação da operadora.